从2例重症患者看H7N9禽流感诊治

    复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸内科 揭志军

    第1例患者男性，87岁，因“咳嗽、咳痰7天、发热1天”入院，血WBC不高，胸片示双肺炎症，镜像有位心。入院后予抗感染（亚胺培南西司他丁钠联合莫西沙星）、抗病毒（奥司他韦）、激素（甲泼尼龙）及无创面罩辅助通气等治疗。患者呼吸困难进行加重，双肺渗出性病变不断进展，最终因ARDS而死亡。

    第2例患者男性，27岁，因“发热5天，咳嗽2天”入院，血WBC降低，入院前两天的胸部CT示右肺中下叶斑片状渗出影，以中叶为主。入院后予抗感染，抗病毒治疗，该患者胸片提示双肺渗出性病变明显增加，考虑出现ARDS，转入ICU治疗。立即予无创面罩辅助通气。激素（甲泼尼龙）、抗病毒（奥司他韦）、抗感染（头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星）、免疫支持（球蛋白、白蛋白）等治疗，但患者症状无明显好转，并出现广泛皮下气肿，最终也因ARDS而死亡。

这2例病例特点为：

     1急性病期，高热、咳嗽、咳痰；2发病5~7天出现呼吸困难，渐加重，快速进展为ARDS；3外周血WBC正常和偏低，淋巴细胞降低明显；4LDH、CK明显升高，肌红蛋白升高；5出现神志改变（呼之不应、胡言乱语、幻觉等）；6影响学特点为实变伴磨玻璃影，部分胸腔积液；7广谱抗生素联合治疗无效；激素治疗无效。

    对于人感染H7N9禽流感病毒患者的治疗主要是积极抗病毒治疗，加强对症和支持治疗，防止并发症的发生。

    具体措施为：1密切注意患者生命体征变化，检测血氧饱和度（SpO₂）、血WBC、LDH、CK及胸部影响学变化；2积极对症治疗；3尽早开始抗病毒治疗，据对病毒进行的耐药性分析，发现H7N9对烷胺类药物耐药，但对神经氨酸酶抑制剂类药物（如奥司他韦和扎那米韦）敏感，推荐使用，奥司他韦75mg，每日两次，重症患者可加倍，疗程5~7天，扎那米韦10mg，每日两次吸入；4加强呼吸支持治疗，轻症患者可予氧疗，重症患者要行无创面罩辅助通气，尽早予有创机械通气，鉴于患者轻易发生气压伤，建议使用ARDS保护性通气策略；5只有明确证据显示继发细菌感染时，才选择抗生素治疗；6防止多脏器功能衰竭。

H7N9禽流感感染者救治

    早期发现是关键

    复旦大学附属华山医院感染科张文宏

      H7N9禽流感在发病4天内，特别是48小时内给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）可显著提高患者存活率。对于重症患者早期的抗炎治疗也是必须的，但激素的剂量不宜过大，可沿用一般病毒性肺炎所致呼吸功能衰竭的剂量。重症患者呼吸支持、多脏器功能支持至关重要。因此，早期抗病毒为治疗关键，而晚期和重症患者的抗炎治疗亦不能偏废。

    一旦出现重症病例，一定要有多学科介入，需要呼吸、重症监护病房（ICU）、心内科及感染科的共同介入、机体救治，才能提高治疗成功率。

中国医学论坛报/王飞/摘